Десять структурних елементів високоефективної системи первинної медичної допомоги

Томас Боденхаймер (Thomas Bodenheimer), доктор медицини
Амірех Гороб (Amireh Ghorob), магістр охорони громадського здоров’я
Рейчел Віллард-Грейс (Rachel Willard-Grace), магістр охорони громадського здоров’я
Кевін Грамбек (Kevin Grumbach), доктор медицини

Центр підвищення кваліфікації у сфері первинної допомоги, кафедра сімейної та громадської медицини, Каліфорнійський університет, Сан-Франциско, Сан-Франциско, Каліфорнія

ВИТЯГ

Наш досвід вивчення передових методів первинної допомоги, а також робота, спрямована на досягнення більшого ступеня спрямованості на пацієнта іншими методами, дала змогу сформулювати основні елементи первинної допомоги, які ми називаємо “структурних елементів високоефективної системи первинної медичної допомоги”. Ці структурні елементи містять 4 основні компоненти – зацікавлене керівництво, вдосконалення на основі даних, категоризація і командна допомога – що сприяють реалізації інших 6 структурних елементів – партнерство між пацієнтом і командою, управління населенням, безперервність допомоги, швидкий доступ до допомоги, комплексність і координація допомоги, а також матриця майбутнього. Структурні елементи, які є синтезом інноваційного мислення, що трансформує первинну медичну допомогу в Сполучених Штатах, є описом чинних високоефективних методів, а також моделлю для вдосконалення.

ВСТУП

Досягнення потрійної мети реформи охорони здоров’я – поліпшення здоров’я, поліпшення досвіду пацієнтів та доступніші витрати – залежить від фундаменту високоефективної первинної допомоги. З цією метою відбувається активний рух до перебудови методів первинної медичної допомоги. Як пацієнти, так і лікарі не впевнені, яким чином має виглядати нова модель первинної медичної допомоги. Для практичної роботи корисною може стати дорожня карта по переходу від старого до нового. У цій статті ми описуємо концептуальну модель, яка спрямовує нашу роботу як фасилітаторів удосконалення практичних методів: структурних елементів високоефективної системи первинної медичної допомоги. Ця модель є синтезом наших роздумів на основі десятиліття спостережень і досвіду вдосконаленням первинної медичної допомоги.

МЕТОДИ

Розробка плану структурних елементів побудована на основі методів тематичних досліджень із використанням інформації з декількох джерел, таких як візити авторів і колег до 23 авторитетних медичних закладів, досвід у якості практичних фасилітаторів у понад 25 медичних закладах, а також огляд наявних моделей і досліджень у сфері вдосконалення первинної медичної допомоги. Сім візитів були проведені авторами; щодо інших, автори розглянули звіти про відвідування на місцях у пошуках інформації про реалізацію того чи іншого структурного елементу.

Медичні заклади обиралися для візитів на основі їхньої інноваційності та репутації як високоефективних за 1 або кількома потрійними цілями. До переліку 23 медичних закладів входять 8 клінік у лікарнях, 7 об’єднаних центрів надання медичних послуг, 6 центрів охорони здоров’я, акредитованих на федеральному рівні, та 2 незалежні приватні медичні практики. Сім із 23 медичних закладів мали 5 лікарів або менше. Більшість із 25 медичних закладів, де автори працювали в якості фасилітаторів, є медичними центрами, акредитованими на федеральному рівні.

На основі таких тематичних досліджень і досвіду коучингу ми застосовували ітераційний процес для визначення загальних атрибутів високоефективної системи первинної медичної допомоги.

Порівнюючи та обговорюючи записи, зроблені на місцях, ми виділили комплекс елементів – структурних елементів – які регулярно застосовувалися в ефективно функціонуючих медичних закладах. Для пошуку спільних елементів ми застосовували перехресні посилання між новими концепціями структурних елементів і темами, сформульованими в інших опублікованих структурах. До таких структур входять “Спільні принципи медичного центру, орієнтованого на пацієнтів” (Спільних принципів медичного закладу – PCMH), різноманітні стандарти визнання медичних центрів, Концепції змін для трансформації медичної практики, програма “Догляд за проектом” (Care by Design) Університету штату Юта та опубліковані дослідження щодо трансформації медичної практики. Протягом нашої роботи на місцях ми також представляли цю модель медичним закладам і вдосконалили її за їхніми відгуками.

Розробка моделі структурних елементів була пов’язана з визнанням нами деяких важливих обмежень існуючих структур для розуміння ключових атрибутів високоефективної первинної допомоги.

4 опори первинної медичної допомоги Старфілд 

У 1992 році Барбара Старфілд (Barbara Starfield) сформулювала 4 опори первинної медичної допомоги: допомога при першому контакті, безперервність допомоги, комплексна допомога та координація допомоги. Ці опори стали основою для всіх майбутніх розробок ключових атрибутів первинної допомоги. У 2007 році 4 професійні товариства первинної медичної допомоги об’єдналися на основі бачення первинної медичної допомоги – “Спільних принципів медичного закладу, орієнтованого на пацієнтів”. Хоча опори Старфілд і “Спільні принципи” описують основні функції первинної медичної допомоги, вони не містять конкретних вказівок щодо введення цих функцій у дію.

Стандарти визнання медичних центрів, орієнтованих на пацієнтів

Публікація “Спільних принципів” сприяла детальнішому визначенню PCMH. Сприяння цим зусиллям полягало в готовності деяких платників розглянути підвищення платежів медичним закладам, які відповідають певним кваліфікаційним вимогам. У 2008 році (з змінами 2011 року) Національний комітет забезпечення якості (National Committee on Quality Assurance – NCQA) представила процес визнання PCMH за конкретними вимогами. Спільна комісія та URAC розробили власні програми визнання.

Медичні заклади вважають стандарти PCMH корисними для спрямування своїх зусиль, спрямованих на поліпшення; разом із тим, процес визнання PCMH зазнає критики. Медичний заклад може отримати визнання, не здійснюючи принципових змін. Дехто вважає, що вимоги NCQA є надмірно директивними, застосовуючи анкетний підхід, який може не відповідати потребам медичного закладу та пацієнтів. Дослідження 30 громадських медичних центрів у Лос-Анджелесі не встановило зв’язку між медичними оцінками NCQA та якістю лікування діабету. Ініціативи, які сприяють трансформації медичних закладів, свідчать про те, що цей процес є тривалим і складним.

Дослідження трансформації медичного закладу 

Дослідники, які вивчають удосконалення первинної допомоги, визначили декілька факторів, які сприяють або перешкоджають змінам. Разом із тим, такі висновки не були формально кодифіковані у комплексі основних можливостей високоефективної первинної медичної допомоги, яка може керувати роботою по самовдосконаленню.

10 СТРУКТУРНИХ ЕЛЕМЕНТІВ

10 структурних елементів первинної медичної допомоги охоплюють 4 опори Старфілд, елементи “Спільних принципів”, стандарти визнання PCMH та інші основні компоненти (рис. 1). Незважаючи на те, що медичні заклади, які ми вивчали та де проводили коучинг, застосовували різний порядок запровадження структурних елементів, багато з них спочатку запровадили 4 основні компоненти – залучене керівництво, покращення на основі даних, привяхка пацієнта до конкретного лікаря і командна допомога — до досягнення успіху в компонентах вищого порядку. Наприклад, необхідні функції первинної допомоги за Старфілд — доступність, постійність, комплексність і координація – розміщуються біля вершини ієрархії структурних елементів; компоненти першого рівня часто підтримують досягнення цих функцій.

Рис. 1. Десять структурних елементів високоефективної первинної допомоги.

			10Форми взаємодії із пацієнтами(матриця майбутнього)
		8Доступність первинної медичної допомоги	9Координація надання медичної допомоги
	5Партнерство пацієнта із медичною командою	6Робота із прикріпленим населенням	7Безперервність медичних послуг
1Залучення керівництва закладу	2Покращення на основі даних, отриманих за допомогою IT	3Прив’язка пацієнта до конкретного лікаря/медичної команди	4Надання допомоги командою ПМД

Блок 1: Залучене керівництво, створення бачення для всього закладу, з конкретними цілями та завданнями

Високоефективні заклади мають лідерів, які повністю залучені до процесу змін. Навіть природні лідери навчаються тому, яким чином сприяти організаційним перетворенням. Високоефективні заклади мають лідерів на всіх рівнях організації – медичні асистенти, адміністратори, лікарі та інші співробітники беруть на себе відповідальність за те, як вони та їхні колеги виконують свою роботу. Деякі з них залучають пацієнтів до керівних ролей, запрошуючи їх як експертів з питань охорони здоров’я до визначення пріоритетів щодо вдосконалення. Лідери встановлюють конкретні, вимірювані цілі та завдання, такі, наприклад, як “зменшення частки хворих на діабет, рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) в яких перевищує 9%, з 20% до 10% протягом періоду до 31 грудня 2013 року”.

Блок 2: Покращення на основі даних, отриманих за допомогою комп’ютерних технологій

Моніторинг ходу досягнення цілей потребує другого структурного елементу: системи даних, які відстежують клінічні метричні показники (наприклад, скринінг раку та управління діабетом); оперативні метричні показники (безперервність і доступність допомоги), та метричні показники досвіду пацієнтів. Метричні показники ефективності часто доводяться до кожного лікаря та групи медичної допомоги, а також регулярно поширюються серед усіх співробітників з метою стимулювання та оцінювання удосконалень. У добре помітних місцях на стінах медичного закладу можуть розміщуватися діаграми даних, а дані про ефективність обговорюються на засіданнях груп.

Блок 3: Прив’язка пацієнта до конкретного лікаря/медичної команди

Прив’язка пацієнта до конкретного лікаря/медичної команди означає пов’язування кожного пацієнта з групою по наданню медичної допомоги та з лікарем первинної медичної допомоги. Хоча для цього потрібен постійний моніторинг, її вважають фундаментальною багато медичних закладів. Прив’язка пацієнта до лікаря/медичної команди є основою для терапевтичних відносин, що є необхідним для належної первинної медичної допомоги. З метою вдосконалення безперервності (блок 7) і встановлення партнерства між пацієнтами і групами (блок 5), пацієнтам і групам медичної допомоги бажано знати одне одного.Прив’язка тісно взаємодіє з формуванням групи, оскільки групи беруть на себе відповідальність за свою категорію пацієнтів.

Прив’язка дає можливість медичному закладові розраховувати оптимальний розмір практики, який визначає, чи має кожен лікар і медична команда обґрунтований баланс між потребою пацієнтів у медичній допомозі та здатністю таку допомогу забезпечити. Потреба, що перевищує спроможність, заважає отриманню швидкого доступу до медичної допомоги (блок 8). Прив’язка дає змогу медичним закладам коригувати навантаження серед лікарів і медичних команд.

Визначені обсяги практики є знаменником для вимірювання ефективності (блок 2). Яким чином лікар дізнається про відсоток хворих на цукровий діабет з рівнями HbA1c, вищими за 9%? Спочатку йому потрібно знати знаменник: скільки хворих на діабет входять до його практики. Прив’язка пацієнтів також має важливе значення для визначення кількості пацієнтів і їх стратифікації за потребою в управлінні чисельністю (блок 6).

Блок 4: Надання допомоги командою ПМД

Високоефективні медичні заклади вважають команди необхідними для виживання первинної медичної допомоги для дорослих. Лікарі, які працюють поза командами і надають допомогу групі пацієнтів чисельністю в 2500 осіб, витрачатимуть 17,4 години на добу, надаючи рекомендовану гостру, хронічну та профілактичну допомогу. При цьому розмір групинеминуче зростатиме, оскільки дефіцит лікарів первинної медичної допомоги загострюється. Багато зразкових медичних закладів створили команди, до складу яких входять належно підготовлені працівники немедичних професій, які підвищують потенціал первинної медичної допомоги. Створення команд, які підвищують потенціал, називається “спільний догляд”.

Проблема великих команд полягає в тому, що пацієнти не завжди можуть визначити 1-2 члени команди, які їх добре знають. Для вирішення цієї проблеми, високоефективні медичні заклади зазвичай організовують свої команд на основі підгруп – тобто стабільного поєднання лікарів і медичних асистентів (мед. сестер), які щоденно співпрацюють і несуть відповідальність за стан здоров’я своєї категорії. Деякі медичні заклади підвищили ефективність або розмір оптимальної практики, надавши 2-3 медичних асистентів кожному лікареві. Часто більша команда — до якої може входити дипломована медична сестра, соціальний працівник, фармацевт і спеціаліст із поведінки — забезпечує роботу кількох підгруп.

Деякі високоефективні медичні заклади розміщують лікарів і немедичних працівників у спільних робочих зонах (так званих “блоках”), запроваджують основні правила, які встановлюють культуру поваги; а також проводять щоденні наради та видають розпорядження, на основі яких немедичні працівники долучаються до надання спільної допомоги. Медичні заклади можуть збільшувати розмір практики шляхом призначення підгрупи пацієнтів, які мають неускладнені хронічні захворювання, медсестрам або фармацевтам, які керують хронічним станом на основі розпоряджень.

Блок 5: Партнерство пацієнта із медичною командою

Ефективне партнерство визнає експертні знання та досвід, який пацієнти надають при зверненні до медичного закладу, а також доказову базу та медичні висновки лікаря та команди. Пацієнтам не вказують, що робити, а залучають до спільного прийняття рішень, яке бере до уваги їхні особисті цілі. Пацієнтам, які мають хронічні захворювання, основу для підтримки самоуправління забезпечує коучинг здоров’я (див. Блок 6).

Блок 6: Робота із прикріпленим населенням

Високоефективні медичні заклади формують рівні потреб груп своїх пацієнтів і розробляють ролі команд для забезпечення таких потреб. Основні можливості для спільного використання допомоги забезпечують три функції, пов’язані з населенням: управління групами, коучинг з питань охорони здоров’я та управління комплексною допомогою. Управління групамипередбачає залучення штатного працівника, як правило, медичного асистента чи медсестри, які періодично перевіряють реєстр медичного закладу для виявлення пацієнтів, які мають отримати звичайні послуги (такі як мамографія, колоректальний скринінг раку, або HbA1c чи лабораторні дослідження холестерину ліпопротеїдів низької щільності). Як варіант, менеджер категорії може перевірити скринінг підтримки здоров’я по електронних медичних записах перед нарадою чи медичним візитом для виявлення прогалини у допомозі за такими послугами. Розпорядження дають можливість керівникам категорії вирішувати питання прогалин у допомозі без залучення лікарів. У деяких медичних закладах основна частина звичайної поточної допомоги завершується до того, як лікар приходить до кабінету для обстежень, тому під час візиту вони можуть приділяти більше уваги проблемам пацієнтів, питанням, які потребують рівня знань і досвіду лікаря, варіантам лікування та планам спільної допомоги.

Коучинг для хворих, які мають хронічні захворювання, охоплює оцінку знань і мотивації пацієнтів, надання інформації та навичок, а також залучення пацієнтів до планів по зміні поведінки, які підтверджено покращують результати. Хворі на діабет, які працюють з інструкторами з питань здорового способу життя, будь-то медичні асистенти чи інші хворі на діабет, можуть мати кращі результати, ніж пацієнти без таких інструкторів. Коли в якості інструкторів з питань здорового способу життя виступають медичні асистенти, медичні сестри, інструктори з медичних питань або фармацевти, як правило, їм резервується час для виконання таких тривалих функцій.

Комплексна робота із прикріпленим населенням виникла як засіб задоволення медично та психосоціально складних потреб пацієнтів, а також потреб пацієнтів, які на високому рівні використовують дорогі послуги. Доведено, що команди, очолювані дипломованими медсестрами чи соціальними працівниками, забезпечують вищий рівень допомоги та скорочують витрати пацієнтів, які потребують комплексного лікування. Коучинг із питань охорони здоров’я та комплексна робота із прикріпленим населенням вимагають багато часу, тому невеликі медичні заклади можуть отримати користь від залучення зовнішніх організацій для виконання таких функцій.

Блок 7: Безперервність медичних послуг

Безперервність медичних послуг пов’язана з поліпшенням профілактичного та хронічного догляду, більшим досвідом пацієнтів і лікарів, а також зниженням витрат. Для досягнення безперервності потрібна прив’язка пацієнта до конкретного лікаря (блок 3), що пов’язує кожного пацієнта з лікарем і командою. Високоефективні медичні заклади вимірюють безперервність для кожного лікаря і досягають показників безперервності на рівні 75% – 85%. Досягнення цих показників потребує від адміністративного персоналу заохочення пацієнтів звертатися до лікаря, до якого вони прикріплені.

Блок 8: Доступність первинної медичної допомоги

Доступ тісно пов’язаний із задоволенням пацієнтів і є важливим цільовим завданням для багатьох медичних закладів. Хоча наука про доступ добре розвинена, 35 медичних закладів часто не справляються з завданням по зменшенню часу очікування пацієнта. За нашим досвідом, медичним закладам краще вдається стабільно вдосконалювати доступ, коли вони вперше вимірюють і контролюють розмір груп (блок 3), а також створюють команди, що сприяє підвищенню потенціалу (блок 4). Доступ і безперервність можуть зазнавати перенапруження, якщо пацієнти вважають за краще зустрітися з будь-яким лікарем сьогодні, ніж із своїм лікарем наступного тижня. Високоефективні медичні заклади дають можливість пацієнтам вирішувати, що для них пріоритетніше.

Блок 9: Координація надання медичної допомоги

Однією з 4-х опор за Старфілд є комплексність – здатність медичного закладу забезпечувати більшу частину того, що потрібно пацієнтам. Іще одна опора – координація допомоги – це відповідальність закладу первинної медичної допомоги за організацію надання тих послуг, які заклад первинної медичної допомоги не може надати. Коли потреби пацієнта виходять за рамки рівня комплексності закладу первинної медичної допомоги, необхідна координація догляду з іншими учасниками медичної спільноти, такими як лікарні, аптеки та спеціалісти. У високоефективних системах лікарі автоматично дізнаються про те, коли їхні пацієнти виписуються з лікарні, а направлення до спеціалістів використовуються максимально ефективно, оскільки діагностичні дослідження заздалегідь організовуються лікаремпервинної медичної допомоги. Для вдосконалення координації медичної допомоги необхідні команди, оскільки лікарі є дуже зайняті та не мають достатньо часу для координації допомоги кожному пацієнтові в кожному медичному закладі. Високоефективні медичні заклади часто мають координатора медичної допомоги чи координатора направлення, єдиною відповідальністю яких є координація медичної допомоги.

Блок 10: Форми взаємодії із пацієнтами (матриця майбутнього)

Вінчає структурні елементи формат взаємодії із пацієнтами. Небагато медичних закладів досягли кінцевої мети: щоденного графіка, який базується не на 15-хвилинних особистих візитах до лікаря, а натомість пропонує пацієнтам варіанти електронних відвідувань, телефонних контактів, групових зустрічей і відвідування інших учасників команди. Лікарімали б меншу кількість особистих відвідувань, які б тривали довше і давали змогу виділити час на електронні відвідування та телефонні контакти. Маючи команду, що здатна спільно надавати медичну допомогу, лікарі зможуть узяти на себе нову роль – клінічного лідера та наставника команди.

Повна реалізація такої майбутньої матриці потребує реформи оплати, яка не передбачає винагороди первинної медичної допомоги просто за візити до лікаря. Деякі медичні заклади застосовують координацію не на основі відвідувань і оплату за показники ефективності, на додаток до оплати за послуги, тобто оплату, яка починає підтримувати нові метода зустрічі з пацієнтами. Іще більшу ступінь трансформації забезпечує усунення платежів за послуги та застосування оплати первинної медичної допомоги на основі повної компенсації з урахуванням ризику на одного пацієнта, з поправкою на якість і досвід пацієнта. Якщо заклади первинної медичної допомоги зможуть скоротити непотрібні витрати на відділення швидкої медичної допомоги та стаціонари для своїх пацієнтів, такі заклади первинної медичної допомоги також зможуть отримати частину економії коштів.

ОБГОВОРЕННЯ

10 структурних елементів є практичною концептуальною моделлю, що може бути корисною для медичного закладу на шляху до перетворення на високоефективний медичний заклад, орієнтований на пацієнта. Ця модель була розроблена на основі наших спостережень за авторитетними закладами первинної медичної допомоги та нашої взаємодії з іншими клініками, що проходять трансформацію. Структурні елементи основну увагу приділяють компонентам, які переважно знаходяться під контролем самого медичного закладу чи його організації. Зрозуміло, що для підтримки структурних елементів необхідні зовнішні реформи – головним чином, реформа моделі платежів.

Наша розробка структурних елементів має важливі методологічні обмеження. Невеликі незалежні приватні медичні заклади недостатньо представлені у тематичних дослідженнях і медичних закладах, де ми проводили коучинг. У 2008 році 47% медичних закладів мали 5 лікарів або менше, хоча спостерігається прискорення у тенденції до консолідації. Для того, щоб модель структурних елементів стала корисною для невеликих приватних медичних закладів, вона потребує подальшого вдосконалення. Наттінг та інші (Nutting et al), узагальнюючи свої дослідження невеликих медичних закладів, дійшли висновку про наявність “комплексу характеристик, які мають багато невеликих закладів первинної медичної допомоги, що істотно відрізняються від характеристик великих інтегрованих систем або медичних центрах федерального рівня”. Разом із тим, ці дослідники також виклали декілька ключових ознак, необхідних для успіху невеликих медичних закладів у застосуванні передових моделей первинної медичної допомоги, що узгоджуються з моделлю структурних елементів: «переосмислення місії та стратегії медичного закладу [блок 1]; усвідомлення необхідності змістовного командного підходу [блок 4]; запровадження активного підходу до надання медичної допомоги на основі чисельності населення [блок 6].

Ми не проводили емпіричної перевірки того, чи є послідовне фокусування вдосконалення роботи з використанням структурних елементів упорядковано від 1 до 10 кращим за інші шляхи запровадження структурних елементів. Хоча завдяки своїм спостереженням і досвідові ми припускаємо наявність певної ієрархії структурних елементів, коли деякі елементи є активаторами для інших, ми визнаємо, що єдиного правильного шляху до вдосконалення медичного закладу немає.

До нашої роботи над моделлю структурних елементів поки що не входять дослідження, які дали би можливість систематично та кількісно перевірити, чи мають медичні заклади, що повніше впровадили 10 структурних елементів, кращі показники за потрійними вимірами, ніж медичні заклади, що запровадили меншу кількість структурних елементів. Проте існує наявна доказова база для більшості окремих структурних елементів, що демонструє позитивну асоціацію з результатами. Наприклад, дослідження підтвердили позитивний вплив безперервності медичної допомоги, підходу до хронічної допомоги, орієнтованого на численність населення, командної роботи та координації медичної допомоги. Основоположні структурні елементи активного лідерства та вдосконалення на основі даних є усталеними правилами підвищення якості. Деякі оцінки, що застосовують інші моделі та інструменти для оцінки можливостей PCMH, перекриваються з багатьма компонентами структурних елементів і виявляють зв’язок між вищим рівнем цих ознак і кращими клінічними показниками.

Для сприяння вдосконаленням і їхньої оцінки з медичними закладами, де ми проводимо коучинг, ми провели пілотне випробування оцінки структурного елементу (Додаток-доповнення), адаптоване на основі інструменту, розробленого Центром медичних інновацій Мак-Колл (MacColl Center for Health Care Innovation). Хоча для ретельної перевірки цього інструменту необхідні подальші дослідження, ми вважаємо його корисним інструментом самооцінки.

10 структурних елементів є синтезом інноваційного мислення, що надихає національний рух за високоефективну первинну медичну допомогу. Хоча “Структурні елементи” не є універсальною дорожньою картою, вони можуть стати загальною схемою, що стане корисною для трансформації медичного закладу.